Mannen hade så svåra smärtor att han inte kunde undersökas på vårdcentralen i Säffle. En brist att inte remittera mannen till en instans där undersökningen kunde ske, anser Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Ivo anser också att det brustit hos Landstinget i Värmland när behandlingen blev fördröjd till följd av brister i den kirurgiska och onkologiska vården och behandlingen. Det fanns även brister i vårdens övergångar.
Mannen, som var i 40-årsåldern, sökte 2011 hjälp hos en vårdcentral i Säffle eftersom han misstänkte att han hade analcancer. Han rekommenderades en receptfri salva.
Han blev sämre och sökte hjälp på nytt men någon rektalundersökning kunde inte göras på grund av att smärtan. Vid återbesök ett par veckor senare remitterades mannen till ett länsdelssjukhus där undersökningen visade att han hade en ändtarmstumör.
Han opererades och avlastades med stomi, fick strålbehandling och cytostatika. Men behandlingarna fördröjdes på grund av oklarheter i dokumentationen samt hanteringen av remisser.
Mannen fick komplikationer och flera tumörer hittades. Han avled under 2013.